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入会金・年会費
会員区分正会員賛助会員
入会金¥1,000なし
年会費¥1,000¥1,000
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会員区分 正会員  賛助会員
お名前(例)川崎 太郎
ふりがな(例)かわさき たろう
性別 女性  男性
生年(西暦)(例)1950
郵便番号 -  (例)214-0033
都道府県・市町村(例)神奈川県川崎市中原区今井南町
番地・建屋名・部屋番号(例)28-41川崎市生涯学習プラザ3F
電話番号 (例)0449991234
メールアドレス(例)info@npoacademy.jp
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よろしければご記入ください。
FAX番号(例)0449991234
携帯電話番号(例)09099991111
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